Son 35 yılda jinekolojik laparoskopi sadece tanısal amaçlı yada tüp bağlama amaçlı cerrahiler için kullanılırken, günümüzde birçok jinekolojik operasyonda kullanılan ana cerrahi ekipmana dönüşmüştür.
Ektopik gebeliğin (dış gebeliğin) çıkarılması, Endometriosisin (endometrium dokusunun Rahim dışında bulunması,yumurtalıkta çikolata kistleri vb.) tedavisi, Yumurtalık kist çıkarılması gibi birçok cerrahi endikasyonda Laparoskopik yaklaşım ilk ve tercih edilmesi gereken seçenektir. Rahim çıkarılması, Miyom çıkarılması, Pelvik taban cerrahisi, Jinekolojik kanserlerin evrelenmesi gibi major cerrahi işlemlerde de kullanımı yaygınlaşmaktadır.
Laparotomi (karın boşluğuna karın ön duvarının kesilerek girilmesi) ile karşılaştırıldığında eğitimli ellerde güvenirliliği yüksek, hastanın iyileşme süresini ve hastanede yatış süresini kısaltan bir yöntemdir.
Son yıllarda, 3 önemli gelişme laparoskopi alanındaki yenilikler olarak görülmeye başlamıştır. Bunlar 1-robotik cerrahi, 2- Doğal delikten transluminal surgery (NOTES) ve 3- Tek insizyon laparoskopik cerrahidir (SILS). Bu 3 yöntemde geleneksel laparoskopi ile karşılaştırıldığında avantaj ve dezavantajlara sahiptir. Gelişen teknolojiler arasında robotik cerrahi klinik yaklaşımda önemli bir değişiklik yaratmıştır. Cerraha sağladığı kolaylık ve eğitim-öğrenme süresinin kısalığı avantaj olarak öne çıkmakla beraber cerrahi sonuçlar açısında geleneksel laparoskopiye bir üstünlüğü gösterilememiştir. Dezavantajları ise yüksek kurulum ve işletim maaliyetleridir ki bunlarda hastaya yansıtılmaktadır.
Tanısal Laparoskopi sıklıkla kadın doğum uzmanının pelvisin akut yada kronik ağrılarını değerlendirmek, ektopik gebeliği, endometriosis odaklarını tespit ederek tanıyı koymak yada tüplerin devamlılığını değerlendirmek için ihtiyaç duyduğu bir yöntemdir. Sıklıkla ilk kullanılan port (aletlerin batın içine girişini sağlarken, batın içindeki boşluk yaratmak için kullanılan CO2 kaçışına engel olan kanallı enstruman) laparoskop içindir.
Laparoskop lens olarakta adlandırılabilir. Cerrahın karnın içindeki gözüdür. Çoğunlukla göbek deliğinin alt sınırından göbeğin içine yerleştirilir.
Diğer portlar sistematik olarak kasık üstü bölgeye ve karnın yan bölgelerine yerleştirilir. Laparoskop dışındaki trokar(port)dan gönderilen 36 cm lik düz çubuklar her biri farklı uç yapısına sahip olup, cerrahın karın içerisinde cerrahi işlem yapmasına olanak tanır. Vajinadan rahmin içerisine yerleştirilen cihazlar hem tüplere boyar madde vererek devamlılığını değerlendirmemize hemde rahmi hareket ettirerek cerrahi işlemin gerçekleştirilmesine yardımcı olur.Bu cihazların gelişmiş versiyonları rahmin laparoskopik olarak alınması (laparoskopik histerektomi) operasyonlarında yaygın olarak kullanılır.
Laparoskopi sıklıkla genel anestezi altında ve endotrakeal entübasyonla yapılmakla beraber batın içi basınç düşük tutularak kısa tanısal işlemler sedasyon, spinal yada epidural anestezi ile yapılabilir.
Kadın doğum uzmanınız tarafından rahmin alınması, myom alınması yada yumurtalık kistleri alınması endikasyonu konulduysa laparoskopik yaklaşım daha az ağrı, 5 mm lik farkedilemeyecek derecede küçük birkaç alet giriş yeri, daha az kan kaybı, ve erken eve yada işe dönüş anlamı taşımaktadır.Laparoskopik yaklaşım vakaların büyük bir kısmına uygulanabilir. Kadın doğum uzmanınızın bu tip hastalıklara yaklaşımında minimal invaziv yöntemler (laparoskopi) kullandığından emin olunuz.
Laparoskopi, karın içini optik bir cihaz vasıtasıyla gözlemlemektir. Bu cihaz 1 cm.lik göbek altı küçük bir kesiden karın içine yerleştirilir. Karın içini aydınlatarak; rahim, yumurtalık ve tüpleri ilgilendiren hastalık veya problemleri doğrudan gözlemleme ve gerekirse aynı anda karın alt bölgesinde açılan 3 – 5 mm’lik deliklerden içeri sokulan yardımcı aletler ile tedavi olanağı verir. Halk arasında kansız ya da bıçaksız ameliyat olarak da bilinir.
Endoskopi ise yine bu tür bir kamera ile içe bakma ve ameliyat kesisi olmadan, tedavi uygulama işlemlerine verilen genel isimdir. Kadın Hastalıkları alanında uygulanan iki temel endoskopi yöntemi, laparoskopi ve histeroskopidir.
Laparoskopi, genel cerrahi ve diğer cerrahi branşlarda kullanılmaktadır. Ancak bu yazıda verilecek bilgiler Kadın Hastalıklarını ilgilendirmektedir.
Laparoskopi, jinekolojide pek çok farklı amaçla yapılabilir. Kanser ameliyatları dahil, her türlü jinekolojik cerrahi girişimi yapma olanağı vardır. Jinekologlar tarafından en sık, gebe kalmada güçlük çeken infertil hastaların takip ve tedavileri esnasında gebe kalmalarına engel bir problemin var olup olmadığını araştırmak amacıyla yapılır.
Örneğin; karın içinde oluşan ve kadının tüplerinin fonksiyon görmesine engel olan yapışıklıklar; önceki bir ameliyattan, geçirilmiş bir iltihabi hastalıktan veya endometriozis hastalığından kaynaklanmış olabilir. Yapışıklıklar, tüp-yumurtalık ilişkisini ve tüpün rahat hareket ederek atılan yumurtayı yakalamasını engeller. Bu nedenle de tedavi edilmelidir.
Bunun dışında karın içinde yer aldığı düşünülen kist, myom, dış gebelik gibi problemlerin kesin tanısında ve tedavisinde rahatlıkla kullanılmaktadır. Ailesini tamamlamış ve başka bir gebelik arzulamayan bayanlarda da tüplerin (kanalların) bağlanması amacıyla, sıklıkla uygulanmaktadır.
Laparoskopi, genel anestezi altında, ameliyathanede yapılır. Kullanılan aletler ise bu amaç için özel olarak hazırlanmıştır.
Kısırlıkta laparoskopi, uzun yıllardır uygulanmaktadır. Hemen her kısırlık hastasında yapılan bir uygulamadır. Bu yolla direkt olarak yumurtalıklar, yumurtalık kanalları ve karın içi gözlemlenmektedir. Böylece kısırlığa sebep olan pek çok gizli neden ortaya çıkarılabilmekte ve aynı seansta çoğunu laparoskopik cerrahi yöntemlerle tedavi etmek mümkün olmaktadır.
Böylelikle uzun yıllar “ya tutarsa” mantığı ile harcanan zaman ve masraf önlenmekte ve gerçek anlamda tedavi planlanmaktadır.
Yumurtalık kanalları kapalı olan hastaların kanalları bu yolla açılabilmekte; daha önce ameliyat olmuş, karın içinde yapışıklıkları olanlarda da bu yapışıklıklar ayrılarak gebe kalma olasılığı arttırılmaktadır.
Polikistik over sendromu nedeniyle gebe kalamayanlarda yumurtalıklara yapılacak küçük girişimlerle gebe kalma olasılığı artmaktadır.
Dış gebeliğin laparoskopi ile ameliyat yapılması hem daha sonraki gebelik şansını korumak açısından üstündür hem de hasta aynı günde evine gidebilir.
Endometriozis
Laparoskopi sayesinde endometriozis giderek daha fazla görülen ve tanıdığımız bir hastalık haline gelmiştir. Bu hastalık; ağrılı adet görmeye, sürekli kasık ağrısına, kısırlığa, cinsel ilişkide ağrıya ve çikolota kisti denen yumurtalık kistlerine neden olur. Bu hastalığın kesin tanısı ancak laparoskopi ile konur. Tanı konduğu takdirde hastalıklı dokular yakılarak tedavi edilir. Böylelikle hem hastalığın tanısı konur hem de tedavisi yapılır. Hastanın doğurganlığı da korunmuş olur ve aynı gün evine gönderilir.
Kanser olasılığı iyice araştırılıp bertaraf edildikten sonra tüm yumurtalık kistleri ve kitleleri laparoskopik olarak alınabilir. Eğer kitlelerin patlatmadan alınması istenirse karın içine sokulan torbalarla kitle hiç dağılmadan çıkartılır. Yumurtalıklarına hiçbir zarar verilmediği için hastanın hem doğurganlığı korunur hem de aynı gün evine gönderilir.
Rahim Urları (Miyomlar)
Rahim urları (miyomlar), büyüklükleri ne olursa olsun; karın içinde küçük parçalara ayrıldıktan sonra laparoskopik olarak karın dışına çıkarılabilir. Laparoskopi, organ koruyucu bir yaklaşımdır. İnsan vücudundaki hiçbir organ fazla değildir. Her alınan organ eksikliğine bağlı yeni şikayetler oluşur. Rahimi alınan kadınların %30’unda ameliyat sonu yeni ve ciddi sorunlar ortaya çıkmaktadır. Laparoskopi, hastaya diğer ameliyatlar gibi yıpratıcı bir yük getirmediği için tüm organların alınması gerekli değildir. Hastanın yaşı ne olursa olsun eğer kanser olasılığı yoksa hastanın organlarının korunması için laparoskopi ile ameliyat yapılması çok büyük bir üstünlüktür. Bu ameliyatlardan sonra da hasta aynı gün evine gider.
Rahimin alınması gereken durumlarda karından alınması düşünülen rahimin laparoskopik olarak alınması, hastaya laparoskpik cerrahinin tüm üstünlüklerinden yararlandırır. Hasta 1 gün sonra evine gider ve en geç 15 gün sonra işine başlar.
Hasta doğurganlığını sona erdirmek istediğinde laparoskopi ile çok kısa sürede bu işi yaptırabilir. Hasta aynı gün evine gider.
Doğum yapmış kadınların büyük kısmı belli bir yaş sonrası rahim veya idrar kesesi sarkmasına bağlı; öksürürken, gülerken veya ağır kaldırırken idrarını tutamaz ve bu durum onların sosyal yaşantılarını olumsuz etkiler. Endoskopik yöntemle yapılacak ameliyatlarla hastaların hem yakınmaları ortadan kaldırılır hem de çok kısa sürede normal yaşantılarına geri dönmeleri sağlanır. Ameliyattan sonrada aynı gün evlerine gidebileceklerdir.
Hastanın rahimi sarkmışsa çok basit bir kordonları asılarak hastanın şikayeti ortadan kaldırılır. Hasta aynı gün evine gidebilir.
Sürekli kasık ağrısı ve cinsel ilişki sırasındaki ağrıların sebebi çeşitlidir. Bunların laparoskopik tanısı ve tedavisi çok basittir. Örneğin, hasta daha önce açık karın ameliyatı geçirmiş ve sürekli karın ağrıları var ise yapılacak olan laparoskopi ile karın içi yapışıklıkların açılması sayesinde hastanın ağrısı yok olacaktır. Hastalarda endometrioz varsa hem tanısı konacak hem de tedavisi yapılacaktır. Bu tip ağrılarla yaşantısı kabusa dönüşmüş kadınlara yapılacak olan L.U.N.A. denilen basit bir laparoskopik operasyonla da hasta yeniden doğmuş gibi olur.
Laparoskopi kanser cerrahisinde de hızla uygulanmaya başlamıştır.
1980 sonrası laparoskopik cerrahi hızla gelişmiştir. Kadın Doğumda ise laparoskopi 1985 sonrası yapılmaya başlanmıştır. 21. yüzyılın cerrahisi laparoskopik cerrahi, dünyada olduğu gibi ülkemizde de hızla yaygınlaşmaktadır. Hastane kalış süresi kısalığı, ameliyat sonrası ilaç kullanımı ve hemşirelik bakımının az olması nedeniyle laparoskopik cerrahi önerilmekte ve teşvik edilmektedir.
Ameliyathane koşullarında, jinekolojik muayene pozisyonunda, genel veya lokal anestezi altında karın duvarından içeriye yerleştirilen özel bir iğneyle (Verres) CO2 (karbondioksit) gazı verilerek karın şişirilir; böylece bağırsaklar operasyon sahasından uzaklaştırılır ve karın içine optik, cerrahi endoskopik aletlerin yerleştirilmesi sırasında yaralanmalar önlenir. Daha sonra görüş sağlayan (genellikle 10 mm fakat 1,9 mm incelikte olanları da vardır) optik ışık ve mercek sistemi göbek içerisinden açılan 1 santimetrelik bir kesiden karın içerisine yerleştirilir. Bunu takiben cerrahi aletlerin içerisinden geçtiği genellikle karın alt orta ve yanlarından gerektiği kadar 0,5 santimetrelik delikler açılarak operasyon yapılır. Bu sırada cerrah karın içerisinden elde edilen görüntüyü renkli bir televizyon ekranı olan monitörden izler. Karın içerisinde cerrahi işlemi yapmak için pensler, makaslar, elektrikle yakma ve yıkama cihazları, lâzer, otomatik veya elle dikiş atma aletleri kullanılabilir. İşlem bittikten sonra bazen kesilen dokular karın alt kısmında yapılan küçük bir cerrahi kesiden çıkarıldıktan sonra karın içi yıkanıp, kanama olmadığından emin olunduktan sonra aletler çıkarılır. Karındaki karbondioksit gazı en son çıkan alet aracılığı ile boşaltıldıktan sonra kesiler dikilerek kapatılıp hasta uyandırılır.
Laparoskopi, tanısal amaçlı ise oldukça kısa bir sürede yaklaşık 20-25 dakikada sonuçlanır. Hastanın operasyon için hazırlanması, uyutulup, uyandırılması ise ortalama 30-35 dakikalık bir süreyi gerektirecektir. Eğer tedavi edici bir işlem uygulanacak ise tedavinin şekline göre, uzun süren laparoskopiler de olabilir.
Örneğin; laparoskopi ile myom çıkarılması operasyonu ortalama 45 dakika sürmesine karşın, rahim alınması operasyonu yapan kişinin tecrübesine göre 1-2,5 saat kadar sürebilir.
Eğer gerekirse, birçok kez laparoskopi olunabilir. Özellikle, laparoskopi sırasında tedavi uygulanmışsa tedavinin ne kadar etkili olduğunu görmek amacıyla altı ay ara ile ikinci veya üçüncü kez laparoskopi de yapılabilir.
